Juillet 1978, les médias du monde entier annoncent la première naissance obtenue suite à une conception « dans l’éprouvette » : la photographie de la petite anglaise, Louise Brown, fait la une. Les médecins avaient prélevé des ovules chez sa mère, recueilli des spermatozoïdes chez son père, pour réaliser la fécondation in vitro (FIV), c’est-à-dire en laboratoire. Après avoir obtenu un ou plusieurs embryons, les médecins les introduisent alors dans l’utérus maternel afin qu’ils s’y implantent et se développent pendant 9 mois jusqu’à la naissance d’un bébé.
Trente ans après, notre sous-région accueille pour la première fois de son histoire un bébé éprouvette. Il est né en Cote d’ivoire, le 18 février 2009 et est arrivé à 9h 05 minutes. Elle se déroule en plusieurs étapes dont les plus grandes : la fécondation, le transfert, l’implantation et bien d’autres assistances médicales.
La fécondation
Le sperme de l’homme, préparé techniquement pour améliorer la qualité spermatique, est mis en contact avec les ovocytes de la femme, dans des boîtes stériles contenant des puits. S’il y a fécondation avec apparition de pronucléus, l’embryon se développe par division cellulaire. Deux ou trois jours après le jour de la fécondation, un ou plusieurs embryons sont réimplantés dans l’utérus de la femme. La culture peut être cependant poussée jusqu’à 5 à 6 jours, où on obtient des blastocystes. Les ovaires de la femme sont stimulés afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Généralement, des injections journalières sont nécessaires, surveillées avec de multiples prises de sang, et des échographies. Des injections d’hormone permettent aussi de contrôler le déroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinée à accélérer le mûrissement des ovules est réalisée 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s’effectue généralement sous anesthésie générale légère ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inférieure à 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s’il a été congelé), il est ensuite « nettoyé » de son plasma séminal et préparé afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoïdes sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fécondation a lieu en une douzaine d’heures. Il est courant d’obtenir de 5 à 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu’à une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures à 6 jours. Les embryons sont classés en fonction de leur qualité cellulaire, à savoir: leur nombre de cellules, leur régularité (tailles de cellules différentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilisés en priorité sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectée, avec des cellules bien régulières et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont très irréguliers.
Le transfert
Les embryons sont habituellement transférés dès l’obtention des premières divisions. Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la Fécondation in vitro (FIV) n’est plus adéquat pour assurer leur croissance. Le transfert peut être plus tardif et la phase de culture est prolongée cinq à six jours après la fécondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu’au stade blastocyste. Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux. L’avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, en dépassant le stade du troisième jour de développement embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts de mitose de l’embryon (blocage de division). Les blastocystes ont également un meilleur taux d’implantation. L’implantation de l’embryon dans l’utérus se fait à ce stade. Les embryons non transférés à l’état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d’un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu’ils soient d’une qualité suffisante. Les embryons qui ont été préalablement congelés lors du premier transfert, sont décongelés et sélectionnés la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le même protocole. Le taux d’implantations réussies après transfert d’embryons congelés est légèrement inférieur. Cependant, cette technique reste intéressante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) à partir d’une seule ponction. Généralement pas plus de deux embryons sont transférés dans l’utérus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualité des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent être congelés pour un transfert ultérieur. Ceux-ci pourront être réutilisés en cas d’échec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelée transfert d’embryons congelés. Il est possible de congeler des zygotes (oeuf fécondé à 2 pronucléus), des embryons au stade de 4 à 8 cellules ou des blastocystes.
L’implantation
Après ce transfert, environ 12 jours sont nécessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se développe. C’est en effet le temps nécessaire pour qu’apparaisse dans le sang, à concentration détectable la β-HCG, l’hormone sécrétée par l’embryon qui sert de diagnostic à la grossesse.
• Si le taux de β-HCG est nettement supérieur à 50 mUI/ml après 10 jours, c’est le signe d’un début de grossesse
.• Si le taux de β-HCG est inférieur à 50 mUI/ml : il peut s’agir d’un taux résiduel d’hormones lié à la stimulation. Il convient de refaire un dosage de contrôle 48 heures plus tard afin de vérifier si le taux augmente ou au contraire diminue. L’implantation reste l’étape limitante pour la réussite de la fécondation in vitro. Plusieurs techniques ont été testées pour essayer d’augmenter les chances de succès et ont une efficacité modérée : utilisation de gonadotrophines5, modification mécanique de la zone pellucide entourant l’embryon6 ou implantation multiple. L’acupuncture pourrait être une technique douée d’une certaine efficacité.
L’injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes
L’injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes est une technique qui tente de remédier aux cas où les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément l’ovule. Elle se passe in vitro et consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovule. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique à celui d’une FIV.
Il arrive que l’implantation de l’embryon échoue. Pour augmenter les chances de grossesse, l’équipe médicale peut proposer de replacer entre 1 à 3 embryons, ceci en fonction des paramètres cliniques et biologiques en leur possession et après discussion avec le couple.
Les aspects éthiques
Les techniques de la procréation médicalement assistée peuvent être mises en pratique selon deux formules :
1. avec un don de cellules (c’est ce que désigne la lettre «D» après «lA» dans «lAD» «insémination artificielle avec sperme d’un donneur»)
2. avec les cellules des deux conjoints exclusivement (c’est ce que désigne la lettre «C» après «lA » dans «lAC» «insémination artificielle avec sperme du conjoint»).
Les problèmes éthiques liés à la FIV sont nombreux
• Manipulation de la vie dès son commencement, tentation d’eugénisme
• Congélation des embryons, statut juridique et moral de l’embryon, devenir de l’embryon congelé, jumeaux nés à plusieurs années de distance
• Risque de naissances multiples, donc de prématurité.
• Réduction embryonnaire, posant les mêmes problèmes éthiques que l’avortement.
• Possibilité pour une femme très âgée de mettre au monde, responsabilité de la vie.
• Confusion de la notion de paternité : femme portant l’enfant de sa fille, donneur de sperme, donneuse d’ovule Qui est le père ? Qui est la mère ?
• Possibilité de trafic d’embryons.
• Que faire des embryons non réimplantés?
Faut-il tester les embryons à réimplanter dans certains cas? (Famille avec maladie héréditaire, embryon thérapeutique)
Les objections religieuses
L’Eglise catholique est opposée à la plupart des méthodes de procréation médicalement assistée (bien que le Transfert Intra tubaire de gamètes soit toléré, par certains théologiens, à certaines conditions), parce que la fécondation a lieu à l’intérieur du corps de la femme et pas dans une boîte de Pétri. Elle appelle les couples sans enfants à « rendre d’autres services importants à la vie des personnes humaines, tels par exemple que l’adoption, les formes diverses d’oeuvres éducatives, l’aide à d’autres familles, aux enfants pauvres ou handicapés ».
Selon l’Eglise catholique, ces techniques “lèsent le droit de l’enfant à naître d’un père et d’une mère connus de lui et liés entre eux par le mariage”. En outre, des embryons sont supprimés par ces méthodes, ce qui cause leurs décès. Des catholiques et beaucoup de personnes d’autres religions ou d’aucune voient les embryons comme des vies humaines avec autant de droits que les autres et, pour cette raison, considèrent que la destruction d’embryons est inacceptable.
Précisions sur l’insémination artificielle
Attention : l’insémination artificielle (TA) n’est pas une technique de fécondation in vitro. En effet, la fécondation a lieu normalement, à l’intérieur du corps de la mère et se passe donc in vivo. Cette technique consiste à introduire, à l’aide d’un cathéter, des spermatozoïdes dans la cavité utérin peu après le déclenchement de l’ovulation (12 heures environ).
On procède, auparavant, à une préparation des spermatozoïdes et à une stimulation des ovaires afin de maîtriser et améliorer l’ovulation. Elle peut être réalisée avec le sperme du conjoint (TAC) ou avec du sperme de donneur (lAD).
Par rapport aux autres techniques (FIV et ISCI), celle-ci est considérée comme une technique moins invasive, car une intervention chirurgicale dans l’appareil génital de la mère n’est pas pratiquée pour prélever les ovules.
Cette technique est surtout utilisée dans les cas de stérilité féminine, où l’ovule n’arrive pas à s’implanter dans l’utérus ou en cas de problèmes avec une ou plusieurs trompes de la mère. On parle alors de stérilité tubaire.
Cette technique est aussi utilisée dans le cas de stérilité inexpliquée (“idiopathique”), quand les deux partenaires ne semblent avoir aucun problème physique après examens. LIA est dans ce cas surtout utilisée pour combler l’attente du couple, mais n’est pas plus efficace que l’attente sans rien faire.